Пародонтальный карман лечение
Причины образования и лечение пародонтальных карманов
Пародонтальные (десневые) карманы — это патологические образования между десной и тканями зуба, которые появляются как результат нарушения зубоэпителиального прикрепления и являются признаком воспалительно-деструктивных изменений тканей вокруг зуба (пародонта).
Наличие зубодесневых карманов — один из главных критериев для диагностики пародонтита или идиопатической пародонтопатии различного генеза.
Анатомическая справка
Соединение зуба с костью челюсти происходит за счет специальной связки, богатой волокнами коллагена типа 2а — периодонта. Эта связка нужна для амортизации зуба, уменьшения жевательной нагрузки и ее равномерного распределения во время акта жевания.
В норме периодонт имеет толщину около 0,2 мм и герметично защищен от вредного воздействия микроорганизмов, находящихся в полости рта, зубоэпителиальным соединением — выстилкой плоского неороговевающего эпителия десны, которая прикрепляется к цементу зуба. Пространство между десной и шейкой зуба называют в таком случае десневым желобком.
Под действием некоторых факторов возможна «разгерметизация» периодонта, что приводит к его обсеменению микрофлорой полости рта, образованию камней и в результате — запуску воспалительных изменений в нем.
Причины образования десневых карманов
Патологические изменения в тканях периодонта носят многофакторную природу. Основными причинами, в результате которых может образоваться пародонтальный карман, являются:
- Несостоятельность ткани десны, изменение ее конфигурации в результате хронического воспалительного процесса (хронические формы гингивита, при которых происходит активное образование грануляционной и соединительной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией). Десна становится рыхлой из-за отечности и утрачивает свою эластичность. Вместе с тем, она легко травмируется и служит причиной неудовлетворительной гигиены полости рта, что усиливает воспаление и приводит к появлению поддесневых отложений.
- Травматическое воздействие зубных камней. Первично плотные отложения появляются над уровнем десны при низком
качестве гигиены полости рта. Микроорганизмы прикрепляются к поверхности эмали, где создают многоуровневые колонии бактерий — бляшки. Они обызвествляются за счет минеральных веществ, входящих в состав слюны. Острые камни травмируют десну, дополнительно становясь источником инфекции для нее и провоцируя воспаление.
- Ортодонтическая патология. Скученность зубов, их неправильное положение в ряду и другие нарушения прикуса зачастую приводят к тому, что появляются ретенционные пункты — области, в которых скапливаются остатки пищи без возможности их удаления обычной чисткой зубов. В этом месте появляются сначала бляшки, а затем и камни.
Появление карманов в десне присуще заболеваниям пародонта с воспалительным компонентом, то есть для пародонтита и идиопатических пародонтопатий, где воспаление окружающих зубы тканей — один из симптомов общего заболевания. Это, как правило, трофические (сахарный диабет, длительное курение) нарушения метаболизма, заболевания костной ткани (гистиоцитоз) или состояния, вызывающие тяжелую иммуносупрессию (лейкозы).
Симптомы, развитие и прогрессирование болезни
После контаминации периодонта микробами из полости рта он вовлекается в воспалительный процесс. Костная ткань, которая окружает зуб, находится в области реактивного воспаления (т.е. испытывает действие биологически активных веществ, запускающих этот процесс), а также получает недостаточное кровоснабжение за счет отека тканей.
Это приводит к необратимому рассасыванию кости возле периодонта и углублению десневых карманов. Эти изменения всегда носят прогрессирующий характер и сопровождаются как убылью костной ткани, так и ее разрежением (явление остеопороза).
Все эти изменения сопровождаются симптомами, которые зависят от формы пародонтита и степени его тяжести:
- по обширности поражения: локализованный и генерализованный пародонтит;
- по клиническому течению: острый, хронический, обострившийся;
- по степени тяжести изменений:
- 1 степень (глубина карманов не превышает 3,5 мм),
- 2 степень (глубина кармана зуба от 3,5 до 5 мм),
- 3 степень (карман увеличивается до 5-7 мм),
- 4 степень (глубина ЗДК более 7 мм).
Аналогичной трактовке подвергают рентгенограмму:
- 1 степени соответствует убыль кости до 1/3 длины корня;
- 2 степени — от 1/3 до 1/2;
- 3 степени — от 1/2 до 2/3;
- 4 степени — оголение корней более чем на 2/3 их длины.
При хроническом пародонтите 1-2 степени тяжести пациенты не ощущают особого беспокойства. Могут лишь изредка отмечать появление кровоточивости при пережевывании твердой пищи. На более поздней стадии отмечается патологическая подвижность зубов.
Острые формы пародонтита и обострение хронического процесса сопровождается болезненностью дёсен, неприятным запахом изо рта, кровоточивостью периодонта. При тяжелом течении возможно повышение температуры тела до 38 0 С, слабость, слюнотечение, выраженный и болезненный отек и гиперемия десны с положительным симптомом флюктуации (т.н. пародонтальные абсцессы). Пародонтит 3-4 степени тяжести также сопровождается подвижностью зубов.
Идиопатические пародонтопатии имеют выраженный воспалительный компонент в периоды обострения. На фоне общего заболевания развиваются пародонтальные абсцессы, а патологические изменения пародонта имеют склонность к быстрому прогрессированию.
Диагностические критерии
Для постановки диагноза врач должен выяснить локализацию пародонтальных карманов, причину их образования, степень тяжести и клиническую форму сопутствующего заболевания. Все эти сведения и формируют окончательный диагноз. Для этого используют:
- опрос, сбор анамнеза жизни;
- осмотр; пробу по Кулаженко для определения устойчивости капилляров к механическим воздействиям;
- оценку уровня гигиены полости рта;
- выявление гингивита: проба Шиллера-Писарева;
- рентгенографию (ортопантомографию);
- прочие методы визуализации изменений кости (МРТ, КТ);
- реографию, если присутствует очевидный патогенетический компонент нарушения питания тканей пародонта.
Окончательный диагноз врач может поставить только при наличии следующих 4 критериев:
На фото пародонтальный зонд с помощью которого измеряются десневые карманы
- Наличие симптоматического гингивита. При осмотре десна красная или синюшная, проба Шиллера-Писарева положительная.
- Присутствуют пародонтальные карманы. Исследуются при осмотре полости рта. Врач замеряет их глубину в области 4 поверхностей для жевательных зубов и с 2 поверхностей для фронтальных. Измерению подлежит каждый зуб. Используют специальные пародонтальные зонды, которые имеют специальную маркировку и безопасный кончик с шариком; степень тяжести процесса устанавливают, исходя из максимальной глубины десневого кармана.
- Нарушение целостности кортикальной пластинки кости. Образование пародонтальных карманов начинается с воспалительного лизиса плотного слоя кости, который образует верхнюю часть межзубной перегородки, что отличает пародонтит от дистрофических процессов не воспалительной природы.
- Остеопороз. При дифференциальной диагностике с пародонтозом важно определить степень плотности и минерализации костной ткани. При пародонтите наблюдается разрежение ее, в то время как пародонтоз сопровождается остеосклерозом (уплотнением кости).
Методы лечения
Существует четко выверенный комплекс мер, который применяются для лечения пародонтальных карманов и профилактики болезней, провоцирующих их образование:
- Снятие твердых отложений (профессиональная чистка — не реже 1 раза в полгода).
- Кюретаж, при котором происходит удаление специальными крючками поддесневого камня и грануляционной ткани. Бывает открытый и закрытый. Применяется начиная со 2 степени тяжести заболевания.
- Вестибулопластика. Происходит стабилизация зубов в кости за счет создания рубцовой ткани в десне, которая и удерживает зуб. Показана при 2-4 степени тяжести пародонтита.
- Применение остеотропных материалов. Вестибулопластика с подсадкой материалов, индуцирующих рост костной ткани.
- Вестибулопластика с применением аллотрансплантатов.
- Шинирование. При 3 степени тяжести и наличии подвижности зубов их соединяют между собой для большей устойчивости.
- Избирательное шлифовавание и рациональное протезирование показано при 3 степени тяжести болезни, когда формируется травматический прикус из-за чрезмерной подвижности и необходимо восстановление межальвеолярной высоты.
Методы лечения пародонтальных карманов тесно пересекаются с профилактикой их образования.
Доступно каждому
Крайне важно соблюдение рекомендаций врача относительно рациона (необходимо снизить потребление простых углеводов).
Также необходима чистка зубов 2 раза в день щеткой средней жесткости в хроническую фазу или мягкой щеткой в период обострения и использование специальных солевых и содержащих антибиотики паст 1 раз в день в период обострения. Дополнительно рекомендовано использование зубной нити для гигиены полости рта, применение ирригатора для удаления остатков пищи из ретенционных пунктов.
Следует ответственно подойти к уходу за полостью рта. Необходимо полоскание рта отварами трав или растворами антисептиков после каждого приема пищи или 5-6 раз в день при обострениях. Не лишним будет прием антигистаминных, витаминных, имсуномодулирующих средств для укрепления организма.
Первичная профилактика состоит в предотвращении возникновения болезни. Для этого пациенту следует заниматься общеукрепляющими процедурами, составить адекватный рацион питания, проводить эффективную и регулярную индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта, вылечить ортодонтическую патологию, в случае ее наличия.
Для вторичной профилактики важно соблюдать рекомендации врача, пользоваться специальными зубными пастами и стоматологической нитью-флоссом, ирригаторами, регулярно проводить полоскания рта.
При третичной профилактике необходимо создать условия для закрепления зубов в кости. Подходит иммуномодулирующая, антигистаминная, витаминных терапия, вестибулопластика, кюретаж, шинирование.
В качестве вывода или о последствиях
Десневые карманы приводят к расшатыванию зубов, из-за чего они не могут полноценно выполнять функцию измельчения пищи. Это чревато развитием болезней желудочно-кишечного тракта. Помимо этого, пародонтит — основная причина ранней потери зубов. За счет рассасывания костной ткани после утраты зубов возникают сложности протезирования из-за атрофии костных образований в полости рта.
Резкое уменьшение межальвеолярной высоты при этом может привести к дистррфическим, функциональным и воспалительным изменениям височно-нижнечелюстного сустава: артриту, деформирующему остеоартрозу, синдрому Костена.
Образование пародонтальных карманов говорит о начале серьезного хронического заболевания (пародонтита), которое требует постоянного контроля состояния полости рта и лечения, призванного максимально замедлить воспалительную реакцию и потерю зубов.
Изменения при этом всегда носят необратимый характер, однако при ответственном подходе к лечению пациент в силах существенно отсрочить потерю зубов и переход на пользование съемными протезами.
Десневой карман между зубами: особенности возникновения и лечение
К одной из самых сложных патологий относится десневой карман.
Он образуется между десной и зубов, растет в размерах и может стать причиной потери зубов.
Такого заболевания, как десневой карман, лечение занимает много времени, оно должно быть комплексным, а в запущенных случаях требует хирургического вмешательство.
Особенности патологии
Десневой карман — углубление между тканью десны и зубом. Это пространство присутствует в норме, но его глубина составляет не более 3 мм. В противном случае он увеличивается и разрушает глубоко лежащие ткани, фиксирующие зуб.
К причинам возникновения относятся:
- недостаточная гигиена полости рта;
- врожденные аномалии соединительной ткани;
- длительно текущий пародонтит и другие хронические заболевания десен.
Вследствие этого на поверхности зубов скапливается налет, который является результатом жизнедеятельности микроорганизмом.
Он проникает в пространство между десной и зубом, туда же попадают частицы пищи и бактерии.
Вызывать заболевания десен могут также заболевания других органов и систем:
- хронические ангины;
- патологии почек;
- болезни желудочно-кишечного тракта;
- воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
Вследствие чрезмерного наличия во рту бактерий:
- формируются зубные камни;
- микроорганизмы, размножаясь выделяют протеолитические ферменты, которые разрушают ткани и эпителий;
- размер карманов увеличивается, что способствует задержке большего объема бактерий и остатков пищи;
- углубление достигает корней, то есть формируются пародонтальные карманы.
Убрать зубодесневой карман можно с помощью консервативных мероприятий и хирургических манипуляций, в последнем случае:
- его, как правило вскрывают;
- тщательно удаляют некротизированные ткани;
- выскабливают стенки;
- промывают антисептическим раствором.
После этого назначают полоскание, в тяжелых случая антибактериальные средства. Для лучшего эффекта больные принимают комплекс витаминов.
Одним из современных методов терапии является фотодинамическое лечение. Оно заключается в нанесении специального вещества, реагирующего на свет в область поражения. После этого участок облучают специальным лазером, под действием которого освобождаются активные формы кислорода.
Они очень агрессивны, так как с легкостью вступают в химические реакции и оказывают разрушающее действие на микроорганизмы. Данную процедуры проводят после радикальной очистки десневого кармана.
Другой действенный метод — обработка кармана ультразвуком. Высокочастотные колебания разрушают стенку бактерий за счет чего они гибнут. Этот метод сочетают с удалением пораженных тканей, очисткой некротизированных масс и камней.
Профилактические мероприятия
Так как при этой патологии между зубом и десной накапливаются мелкие кусочки еды, то основной профилактической мерой должна быть чистка зубов.
Чистку зубов нужно делать:
- 2 раза в сутки — утром и вечером;
- зубной щеткой с мягкими ворсинками;
- пастой, обладающей антисептическими свойствами с абразивными веществами.
Хорошее действие оказывает промывание полости рта антисептическими жидкостями.
Они замедляют рост микроорганизмов, вымывают остатки пищи и нормализуют кислотную среду. Подбирать жидкость необходимо индивидуально вместе с врачом.
К еще одному действенному методу профилактики относится зубная нить. Она позволяет качественно очистить межзубное пространства и удалить частички пищи, которые способствуют увеличению десневых карманов.
Что можно сделать в домашних условиях?
Перед любыми самостоятельными действиями необходима консультация специалиста. Врач должен определить размер зубодесневого пространства, так как от этого зависит дальнейшие меры.
Если глубина больше 3 мм, то лечение только хирургическое — очистка и выскабливание кармана.
Самостоятельное лечение в домашних условиях противопоказано:
- при множественных и глубокие десневых карманах;
- сопутствующем пародонтозе и пародонтите;
- системных нарушениях в организме, например, недостатке витаминов.
Медикаментозные средства
После того, как был удален десневой карман, лечение в домашних условиях заключается в приеме следующих препаратов:
- Хлоргексидин для полоскания рта;
- антибиотики в таблетках, Метронидазол или производные пенициллинов;
- при тяжелых формах антибактериальные средства узкого спектра действия.
Антибиотики применяют редко, когда есть сопутствующие воспалительные процессы с гнойными осложнениями. Для лучшего эффекта их подбирают по возбудителю, после его выявления с помощью посевов.
Антисептики используют для уменьшения роста патогенной флоры в полости рта. Для полоскания можно использовать перекись водорода.
Такое средство можно приготовить самостоятельно, добавив к 200 мл охлажденной кипяченой воды 1 таблетку гидроперита. Полоскать нужно 3 раза в день. Важно отметить, что этот раствор запрещается глотать.
Народные средства
К одним из самых действенных рецептов относится настойка из кожуры грецкого ореха. Это растение обладает антисептическими качествам, содержит бета-каротин, активные вещества, способствующие укреплению и восстановлению десен.
Антисептическое лекарство для десен готовится следующим образом:
- с молодого ореха снимают зеленую кожуру и мелко нарезают;
- к 2 столовым ложкам добавляют 100 мл оливкового масла;
- плотно закрывают и оставляют в холодном месте;
- периодически встряхивают;
- получившимся настоем смазывают десны не менее 5 раз в день.
Восстанавливающий эффект оказывает подорожник, лучше всего для лечения подходят листья:
- 20 г заливают стаканом кипятка;
- оставляют на час;
- рот полощут 5 раз в день через равные промежутки времени.
Также можно использовать сок. Для этого его выдавливают из мелко порезанных листьев и смазывают пораженные участки.
Очень хорошо на десны влияет смесь из шалфея, крапивы и ромашки:
- вышеперечисленные сушенные травы смешивают в пропорции 1:1;
- столовую ложку сбора заливают стаканом горячей воды и оставляют на полчаса;
- процеживают и полощут рот 2-3 раза в час.
Ромашка и шалфей имеют противовоспалительный эффект, а крапива антисептические свойства. Поэтому через день использования сбора уже будут улучшения.
Другое полезное растение, использующееся при заболеваниях десен, золотой ус. Можно просто нарезать вымытые листья и прикладывать их к больному участку на 15 минут или приготовить настой, для этого:
- мелко нарезают стебель растения;
- в пол литра кипятка добавляют столовую ложку сырья;
- настаивают 30 минут.
Поласкать необходимо утром, днем и вечером.
Общеукрепляющее действие оказывает средство из калины и меда, готовится лекарство так:
- к 500 граммам зрелых ягод добавляют мед в таком же количестве;
- заливают получившуюся смесь половиной литра 70% спирта;
- дают настояться 2 недели.
Выпивают по столовой ложке 4 раза в день, лучше перед едой. Это сочетание продуктов используют при любых заболевания ротовой полости. Содержащиеся в них, активные вещества усиливают регенерацию эпителиальных клеток.
Также можно сделать пасту с медом и чесноком. Чистить ей зубы нужно после еды утром и вечером.
Для приготовления чесночной пасты надо:
- измельчить несколько зубчиков чеснока;
- смешать чайную ложку кашицы и меда;
- добавить немного соли и 8-10 капель перекиси водорода.
Видео по теме
Наглядно о том, что такое зубодесневые карманы, в видеоролике:
Причины появления и лечение пародонтальных карманов
Пародонтальный карман – промежуток между десной и зубом. В норме мягкие ткани плотно прилегают к зубному ряду, а пространство между ними не превышает 1 – 2 мм. Однако при развитии воспалительного процесса участки становятся больше, в них накапливается налет и патогенные микроорганизмы.
Строение пародонтальных карманов и стадии заболевания
Пародонтальные карманы появляются при заболеваниях десен – пародонтите, пародонтозе и гингивите. Из-за воспаления нарушается целостность мягких тканей, они начинают «отходить» от эмали, постепенно шейки зубов обнажаются, происходит атрофия альвеолярной кости.
Только пародонтит сопровождается одновременно инфекционным воспалением и подвижностью зубов. При пародонтозе разрушение соединительных тканей происходит без образования гноя, а при гингивите сохраняется целостность зубного ряда.
При пародонтите создается идеальная среда для размножения микробов и бактерий. Дно заполняется частичками пищи, налетом и гноем. Пациент не может самостоятельно полноценно вычистить карман. Со временем процесс усугубляется: пространство все глубже заполняется твердыми отложениями, а грануляционная ткань и альвеолярные отростки атрофируются.
Важно! Главные методы обследования десневых карманов – рентгенография и зондирование. На снимке отчетливо видны затемненные участки в месте, где мягкие ткани отходят от зуба.
Существует три стадии заболевания:
- Легкая. Глубина кармана составляет до 3,5 мм.
- Средняя. Разрушения достигают 4 мм.
- Тяжелая. Поражения превышают 5 мм.
Причины и симптомы
Главный фактор, приводящий к образованию пародонтальных карманов, – скопление бактерий и налета, который буквально приливает к поверхности эмали. К причинам развития патологии относят:
- Низкую или неправильную гигиену ротовой полости.
- Употребление большого количества мягкой и углеводной пищи: сладостей, выпечки, фаст-фудов.
- Недостаток в рационе твердых овощей и фруктов: жесткая еда помогает избавляться от налета, способствует правильному кровоснабжению десен и крепости зубов.
- Дефекты прикуса: скученность, кривизна зубов.
- Сахарный диабет.
- Гормональный сбой.
- Иммунодефицит.
- Некачественные или некорректно сделанные пломбы, коронки, мосты, протезы.
Главный фактор, приводящий к образованию пародонтальных карманов, – скопление бактерий и налета.
Важно! Наиболее подвержены образованию налета на зубах курильщики. Никотиновые смолы покрывают поверхность эмали, особенно – с внутренней стороны. Для пациентов с пагубной привычкой обязательная профессиональная чистка во избежание риска развития пародонтита.
Образование пародонтальных карманов сопровождается:
- Зудом в деснах.
- Кровоточивостью при механическом воздействии.
- Неприятным запахом изо рта, который не исчезает даже после чистки и полоскания растворами.
- Отделением гнойного содержимого при нажатии.
- Реакцией на холодное, горячее, кислое, сладкое.
- Дискомфортом во время приема пищи.
- Визуальным увеличением зуба из-за дистрофии пародонта.
- Подвижностью и расшатыванием зубов – при тяжелой стадии.
Лечение пародонтальных карманов осуществляется несколькими способами. Какая методика будет выбрана, зависит от глубины поражения и стадии заболевания.
Лазерная чистка
Применяется на первой стадии патологии. Зубной камень удаляется стоматологическим аппаратом «Вектор». Высокочастотные ультразвуковые колебания, излучаемые насадкой-скалером, удаляют отложения находящиеся в пародонтальных карманах. Параллельно промежутки дезинфицируются, и устраняются патогенные микроорганизмы.
Чистку лазером обычно проводят без анестезии.
Важно! Чистку лазером обычно проводят без анестезии. Процедура безболезненна, возможен небольшой дискомфорт. К обезболиванию прибегают, если у пациента повышенная чувствительность или он сильно боится.
Фотодинамическая терапия
ФДТ – современный нехирургический метод лечения любой стадии заболевания. Карман в десне очищается от налета и наносится специальный препарат – концентрированный хлорофилл. Его производят из морских водорослей – спируллинов. Вещество способствует развитию фотосенсибилизаторов.
При воздействии лазерного луча начинается окислительная реакция с выделением кислорода. Микробы и бактерии погибают, а на слизистой образуется защитный слой. По окончанию процедуры десневые карманы закрываются. Дальнейшая терапия направлена на восстановление костной и грануляционной тканей.
Самый распространенный метод лечения. Выделяют два типа процедуры:
- Открытый. Проводится, когда глубина карманов не превышает 5 мм.
- Закрытый. Применяется на третьей стадии поражения.
Общий принцип как закрытого, так и открытого кюретажа одинаков. Единственное различие – иссечение мягких тканей. Оно проводится при втором виде метода.
Процедура состоит из нескольких этапов:
- Обработка ротовой полости антисептическими растворами: «Хлоргексидином», «Мирамистином».
- Анестезия.
- Механическое удаление налета, отложений, гноя. При необходимости – иссечение пораженных тканей.
- Повторная дезинфекция слизистых.
- Нанесение препаратов, способствующих остеоинтеграции – росту костных клеток и заживлению десен.
- Наложение швов (если делась надрезы), наложение защитной повязки.
Кюретаж пародонтального кармана.
Важно! Обычно предпочитают проводить открытый тип кюретажа. Он более эффективен и дает полный доступ к десневым карманам.
После процедуры начинается восстановительный период. Он длится от 14 до 21 дня. К концу третьей недели полностью восстанавливаются соединительные ткани.
Лоскутная операция
Хирургическое вмешательство проводят на третьей этапе заболевания, когда зубодесневой карман достиг в глубину 5 и более миллиметров. Операция травматична, болезненна, сопровождается физическим и психологическим дискомфортом. Но позволяет полностью устранить поражения соединительных тканей.
- Обезболивание.
- Вертикальное иссечение десны в двух местах.
- Отслаивание надкосточного лоскута.
- Механическое удаление пораженных тканей, зубных отложений, гноя.
- Антисептическая обработка и нанесение ранозаживляющих препаратов, стимулирующих рост новых клеток.
- Наложение швов.
После лоскутной операции.
Важно! Когда анестезия проходит, пациенты начинают чувствовать боль. Поэтому после операции рекомендуется прием обезболивающих медикаментов.
В период реабилитации назначают ранозаживляющие гели и антисептические растворы для полоскания. Чаще всего выписывают «Асепту», «Метрогил Дента», «Солкосерил», «Актовегин». Если заболевания сопровождается обширным воспалительным и гнойным процессом, показан прием антибиотиков.
Стоимость лечения пародонтальных карманов зависит от типа процедуры и объема обрабатываемой площади. Средние цены на терапию:
-
- Обработка аппаратом «Вектор» — 2 500 за одну челюсть,
- Закрытый кюретаж — 1 400 за один зуб,
- Открытый кюретаж — 2 700 за один зуб,
- Лоскутная операция — От 2 500 до 3 500 в зависимости от количества корней в зубе,
- ФДТ — 1 500 за один десневой карман.
Пародонтальный карман появляется при развитии пародонтита. Заболевание сопровождается болью, кровоточивостью, а в запущенных случаях – нарушением межзубных связей и адентией. Лечение проводят с помощью лазерных аппаратов, механической чистки и хирургического иссечения.
Источники:
http://dentazone.ru/bolezni-desen/parodontit/parodontalnye-karmany.html
Десневой карман между зубами: особенности возникновения и лечение